Зволікання Верховної Ради із розглядом пакету законів, запропонований в.о. Міністра охорони здоров’я України Уляною Супрун, фактично ставить під загрозу реформу медицини, що її пропонувала втілити Супрун. Про те, наскільки таке зволікання є критичним, і що втрачає Україна, відмовившись від негайного реформування сфери охорони здоров’я, портал «Децентралізація влади» дізнався у неурядового експерта Юрія Ганущака.

Про страхову агенцію та бюджетну діру

Верховна Рада відхилила пакет законопроектів, що їх підготувала команда Уляни Супрун для реалізації реформи охорони здоров’я. Чому так сталося, адже, наприклад, освітню реформу народні обранці запустили без проблем?

- Треба розпочати з того, що законопроекти Уляни Супрун Верховна Рада просто відмовилася включити до порядку денного. Це не провал, і будь-якого дня міністерство може повторити спробу. З іншого боку, можна зрозуміти і народних депутатів, які під час презентації законопроектів у парламенті не отримали відповідей на прості запитання. Як саме йтиме процес реформування? Якими є його ризики? Скільки це коштуватиме державі? Так, у картинках, на рівні ідей все виглядає дуже привабливо. Але чорт, як відомо, криється у деталях. Ви не порівнювали презентацію медичної реформи з презентацією пенсійної реформи?

Насамперед різниця у тому, що проект пенсійної реформи презентував у парламенті особисто прем’єр-міністр. Якщо Володимир Гройсман не став представляти медичну реформу, чи означає це, що він її не підтримує?

- Я би так не сказав. Швидше за все, і у нього є чимало запитань, і далеко не все зрозуміло. Натомість у пенсійній реформі все було прозоро. Презентуючи її парламенту, Володимир Гройсман не заглиблювався у розрахунки, зате на рівні категорій чудово пояснив, що є справедливим, а що ні. Згодом у ЗМІ Андрій Рева розповів про головні засади запропонованих змін. Натомість у випадку з презентацією медичної реформи депутати отримали від Міністерства охорони здоров’я приблизно такий меседж: голосуйте за пакет законопроектів, там все добре. Хтось з народних обранців був готовий голосувати так, як велить фракція, а хтось спробував розібратися у тому, що пропонує МОЗ. І у нього виникло кілька цікавих запитань. Наприклад: чому законопроекти потрапили до парламенту не через профільний комітет, а через комітет з питань соціальної політики та праці?

Подібна ситуація була із законодавчими ініціативами колишнього міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі.

- У будь-якому разі для успішної реалізації реформи контакт між профільним комітетом парламенту і міністерством має бути надзвичайно тісним. Інакше нічого не вийде. Треба ходити на всі засідання комітету, сперечатися, шукати компроміси. Одним словом, постійно перебувати у дискусії. Якби ми спробували проштовхувати законопроекти щодо децентралізації у подібний спосіб, отримали б такий самий демарш парламенту. Те, що народні обранці, які беруть на себе відповідальність за прийняття нових законів, хочуть бути переконані в адекватності перетворень, є справедливим. І це двічі справедливо, коли йдеться про спробу стовідсоткової централізації у сфері охорони здоров’я.

Зовні все виглядає якраз навпаки: усі медичні заклади вже зараз мають можливість працювати як автономні комерційні одиниці, отримуючи гроші від держави за кожного пацієнта.

- Не зовсім від держави – від Національного страхового агентства, створення якого є наріжним каменем реформи Уляни Супрун. Це агентство має розпоряджатися усім бюджетом охорони здоров’я України, тобто близько 70-ма мільярдами гривень на рік. Якщо би це був окремий фонд, що має позабюджетні джерела надходження, – інша річ. Наприклад, наші сусіди поляки сплачують у такий фонд 9% від власних заробітків. Український Пенсійний фонд теж наповнюється з пенсійних відрахувань. Недостачу покриває держава, але при цьому розмір цієї недостачі відомий наперед, що дозволяє закладати необхідну суму до бюджету. Натомість Національне страхове агентство, що його пропонує створити Супрун, відразу має лише одне джерело надходжень – державний бюджет України. І завтра цілком може виникнути ситуація, коли Міністерство охорони здоров’я заявить: для забезпечення усіх українців якісним медичним обслуговуванням потрібно не 70, а 270 млрд грн. І держава повинна буде виконати цю вимогу, бо у Конституції чорним по білому написано: «Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно…»

100 днів до наказу

Невже Міністерство охорони здоров’я не представило парламенту жодних власних розрахунків?

- Мені було б дуже цікаво дізнатися, скільки, за розрахунками міністерства, коштуватиме, наприклад, операція з видалення апендиксу. Я не чув такої цифри. Наступне запитання: що робити районним лікарням, які не матимуть достатньої завантаженості? Тим лікарням, де роблять не 5 операцій на день, а 2 на тиждень?

Як що робити? Об’єднуватися у госпітальні округи. Це дасть можливість забезпечити достатнє навантаження.

- А ви переконані у тому, що коли одна районна лікарня домовиться про співпрацю з іншою, то у кожній з них робитимуть по 5 операцій на день? І власне, чому 5? Чому не 3 і не 10? Міністерство охорони здоров’я не видало жодних нормативних документів, у яких були б вказані мінімальні норми завантаження лікарень. Наступне питання: чи зрівняються за кількістю тих же операцій районні лікарні з міськими, де апріорі немає проблем із завантаженням? Коли гроші підуть за пацієнтами, вийде, що районні лікарні будуть потроху занепадати? Чи цього ми добиваємося законодавчими змінами? А скажіть, якою має бути технічне забезпечення лікарень? Скільки пацієнтів певного профілю повинно бути у лікарні, щоб вона мала право придбати за державні кошти якийсь суперсучасний томограф? Нормативів щодо цього МОЗ теж не створив.

Можливо, робота госпітальних округів якраз і дасть можливість МОЗу зрозуміти, скільки і якої апаратури потрібно?

- Виходить замкнуте коло. Поки не буде нормативних документів, госпітальні ради не зможуть працювати належним чином. А поки вони не сформують статистику щодо результатів роботи округів, Міністерству охорони здоров’я буде важко створювати нормативи. Госпітальний округ – це віртуальне об’єднання, це своєрідна система домовленостей між лікарняними закладами. А госпітальна рада – лише площадка для переговорів. Для правильного формування домовленостей потрібні нормативні акти Міністерства охорони здоров’я. Без них ніяк, і МОЗ має це нарешті зрозуміти. Наприклад, має бути документ, який постановляє, що у лікарні інтенсивного лікування, де працюють найкращі фахівці, пацієнт має перебувати до такого-то періоду. А згодом його має бути відправлено до реабілітаційної лікарні, де працюють вже не такі досвідчені аси, і відтак, лікування у ній коштує дешевше. Як госпітальним радам зараз формувати мережу лікарняних закладів, коли вона не розуміє, скільки часу пацієнт зможе перебувати у лікарні інтенсивної терапії? І це тільки один з безлічі нюансів. Тепер скажіть мені: чому МОЗ не видає ці елементарні розпорядження, а натомість лобіює створення фінансового монстра, який контролюватиме 70 млрд державних грошей?

В чому ви підозрюєте реформаторів?

- Ні в чому не підозрюю – я просто ставлю запитання, на які на разі немає відповідей. Перш, ніж вимагати перерозподілу грошей, Міністерство охорони здоров’я мало би відповісти на них. Чи об’єктивною є статистика МОЗ, якою ми вимушені керуватися, якщо вона складається самими лікуючими лікарями, котрі є зацікавленою стороною? За яких умов лікар первинної медицини має передати пацієнта на вторинний рівень? Адже з одного боку, поганий лікар може залікувати пацієнта до смерті, так і не звернувшись на «вторинку», а з іншого – він може відразу передавати усіх пацієнтів на «вторинку», навіть не намагаючись їх лікувати. Хто і як відрегулює цю проблему? Хто на загал контролюватиме якість надання лікарських послуг? Професійна лікарська організація, яка діє, наприклад, у США, не буде ефективною у наших умовах, де особливо серед лікарів усі звикли до кругової поруки.

«Укравтодор»-2, або Навіщо нам КРУ у медицині?

Можливо, якість надання послуг контролюватиме Національна страхова агенція, яка, по суті, є виступає їхнім замовником?

- Якщо говорити про якість медичних послуг, то агенція завжди може пояснювати низьку якість послуг тим, що держава виділила їй замало грошей: «Ми просили 140 млрд грн на рік, а нам дали тільки 70 млрд. Що ж ви тепер хочете…» Ось іще одне запитання, на яке немає відповіді: чи повинні лікарі сімейної медицини, які ставлять первинний діагноз пацієнтам, мати апаратуру, щоб, наприклад, взяти у них аналізи крові та сечі? У великих містах, припустимо, це питання можна вирішити через створення безоплатних лабораторій. А як бути у селах? Як сімейний лікар, який працює у сільській амбулаторії, має ставити первинний діагноз?

Хіба громади не можуть забезпечить власну амбулаторію усією необхідною апаратурою?

- Повторюся: досі невідомо, що таке «вся необхідна апаратура». Існує також інша проблема. Якщо громада велика, з населенням близько 20-30 тис. осіб, вона має право створити Центр первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).  Амбулаторія ж маленької громади, згідно чинного законодавства, має бути лише складовою районного ПМСД. Який сенс громаді за таких умов інвестувати в цю амбулаторію? Ніде правди діти, в одному із запропонованих МОЗом законопроектів вирішенню цієї проблеми таки присвячено один рядок, і, власне, він є найціннішим. З усім іншим, на мій погляд, варто почекати. В іншому разі ми матимемо гроно проблем, за які у кінцевому результаті відповідатиме не тільки Уляна Супрун, але й увесь Уряд, Верховна Рада і Президент.

Як довго доведеться чекати змін?

- Такі реформи не робляться нашвидкоруч. Якщо за цей час вдасться створити незалежну систему статистичних спостережень, можна буде порахувати і вартість усіх наданих медичних послуг. Також буде видно, наскільки госпітальні округи вирішують проблему завантаження лікарень, можна буде говорити про оптимальну кількість тих самих операцій для районних лікарень тощо. Якщо запровадити принцип «гроші йдуть за пацієнтом» зараз, цілком може трапитися так, що за всі послуги, надані населенню України, потрібно буде заплатити не 70 млрд грн, а 140 чи 210 млрд грн. Адже коли за кожну послугу платитиме держава, кількість наданих лікарнями та поліклініками послуг, у тому числі й фіктивних, може зрости у рази. Хто контролюватиме цей процес? Отже треба створити потужну контролюючу структуру, таке собі КРУ у медицині.

Про чорну роботу і Національне страхове агентство

Давайте уявимо, що все вдалося збалансувати: і гроші, і кадри, і завантаженість лікарень, і контроль…

- Мабуть, тоді першим моїм запитанням буде: нам точно треба віддавати весь бюджет охорони здоров’я Національній страховій агенції? Давайте краще віддамо його органам місцевого самоврядування, які теж можуть виступити у ролі замовника послуг. За Національним страховим агентством, хочемо ми цього чи ні, встане та чи інша політична сила, яка швидше за все знайде спосіб вилучати значні суми грошей гроші у власних інтересах. З боку органів місцевого самоврядування теж, звичайно, можливі зловживання, але їхній масштаб точно буде меншим. Крім цього, громада може контролювати власних очільників, а хто контролюватиме Національну страхову агенцію? Також витрати одного госпітального округу можна буде порівняти з витратами іншого. А з чим порівняти витрати агенції, котра оперує понад 70-ма млрд грн? Як зрозуміти за обсягом витрат, є у ній зловживання чи немає? А ви, до речі, знаєте про те, що від самого факту існування Національної страхової агенції напряму залежить формування госпітальних округів?

У чому ж полягає ця залежність?

- У необхідності скорочувати персонал. Під час моїх поїздок по регіонам один з головних лікарів розповів мені наступне. У процесі формування госпітальних округів мережа лікарняних закладів має бути суттєво оптимізована і перепрофільована. На практиці це означає скорочення великої кількості непотрібного персоналу. Це робитимуть госпітальні ради, але тільки за умови, що згодом керуватимуть цими округами. А якщо усім згодом керуватиме Національна страхова агенція, то навіщо госпітальним радам виконувати чорну роботу зі звільнення персоналу? Нехай її виконує, якщо вже на те пішло, керівник агенції – і бере не себе весь відповідний негатив.

Якщо ви невдоволені надто «централізаційною» моделлю реформи, на запровадженні якої наполягає Уляна Супрун, що ви пропонуєте натомість?

- Забути про Національну страхову агенцію як про страшний сон – принаймні, на наступні два роки. Згадати про неї можна буде лише тоді, коли виявиться, що органи місцевого самоврядування не дають ради з якимись своїми завданнями. А утримання медичних закладів та відповідні ресурси передати органам місцевого самоврядування. Особливо для первинної медицини це був би більш, ніж закономірний крок... Я зараз скажу річ, яка, можливо, виглядатиме крамольною. Зі страховою медициною ми запізнилися років на п’ятдесят. Вона є достатньо цинічною, і наша держава, хвора на патерналізм радянського зразка, не готова до неї. Натомість у нас є унікальна можливість відразу зробити наступний крок – децентралізувати систему охорони здоров’я. Поняття децентралізації з’явилася лише приблизно 20 років тому, відтак у цьому напрямку Україна цілком може мати лідируючі позиції у світі. Я вважаю, що ми можемо обійтися без обов’язкового медичного страхування.

А яким є міжнародний досвід щодо цього?

- Схема, яку зараз пропонує МОЗ (лікарняні заклади отримують платню за кожну послугу, що вони її надали пацієнтові), ефективно працює лише у США. Всі інші країни бюджетують власні системи охорони здоров’я. Адже лікарні багато що мають закупити наперед, щоб бути готовими до будь-яких викликів.

І все ж ви, напевно, не сперечатиметесь з тим, що існуюча система охорони здоров’я вимагає негайного реформування. Якими мають бути перші кроки до нього?

- По-перше, запровадження усіх необхідних нормативів. По-друге, створення незалежної  служби, яка забезпечить об’єктивну статистику. По-третє, створення КРУ у медицині. По-четверте, створення госпітальних округів і ґрунтовний аналіз їхньої роботи протягом двох років. Далі – коригування нормативів, відповідно до результатів цього аналізу. Лише тоді можна буде піднімати перед Верховною Радою питання про кардинальні зміни правил гри. Я маю досвід проведення трьох успішних реформ: бюджетних 2001-го і 2014-го, а також нинішньої реформи місцевого самоврядування та територіальної організації влади. Їхній успіх обумовлено тим, що усі деталі не тільки були детально опрацьовані, але й донесені до людей. І кожен знав, що йому робити. Звичайно, реформа охорони здоров’я є набагато складнішою, але це не означає, що її не треба пояснювати людям. Складну реформу треба розбити на прості задачі. У нас є алгоритм вирішення проблем первинної медицини? Він логічний і зрозумілий для всіх? Так давайте з «первинки» і почнемо! Громади, які вже довели власну спроможність, готові до цього.

Автор: Дмитро Синяк