Координатор Сумського офісу реформ і регіонального розвитку Олександр Хоруженко поділився думками щодо основних викликів, які стоять перед децентралізацією наступного року. 

«В даній статті спробую дати опис викликів децентралізації поверхово і тільки на «гарячих» темах. В країні впроваджується і будуть ще запущені одночасно ряд життєво необхідних реформ. Ігнорувати занедбаність і кричущу неефективність в цілих галузях далі неможливо. У нас просто немає ресурсів - ні фінансових, ні людських, ні часових - на підтримку абсолютно нежиттєздатної системи.

Тему виборів до тільки-но створених об’єднаних громад і проблеми з ЦВК я свідомо пропускаю, бо вибори відбудуться в грудні цього року за будь-яких розкладів (в тому числі, в Сумській області буде створено в 14 об’єднаних громад). Зараз важливо зосередити увагу на суттєвіших речах.

Виклик №1. «Розщеплення» субвенцій

15 вересня 2016 року уряд подав до парламенту наступні законопроекти: "Про Державний бюджет України на 2017 рік" (№5000), "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України" (№5130), які можуть суттєво вплинути на становлення вже створених територіальних громад в країні, і на тих, хто тільки придивляється до переваг укрупнення з подальшим отриманням повноважень і ресурсів.

Мінфін в проекті держбюджету на 2017 рік пропонує новацію: за рахунок освітньої субвенції фінансувати не всю зарплату, а тільки педагогічному персоналу (№5131, ч. 1 ст. 103-2). А це лише 75% працівників закладів освіти на місцевому рівні. Для об'єктивності слід зазначити, що керівництво МОН не схвалює таких ідей Мінфіну. Відповідно до наказу Міністерства освіти і науки №102 від 15 квітня 1993 р. "Про затвердження Інструкції про порядок обчислення заробітної плати працівників освіти", працівники закладів освіти поділяються на такі категорії: педагогічні працівники, керівні працівники, адміністративно-господарський персонал, навчально-допоміжний персонал, робітники, службовці закладів освіти. Усі зазначені категорії працівників загальноосвітніх навчальних закладів наразі фінансуються з освітньої субвенції.

Таким чином, з 2017 року 25% працівників у загальноосвітніх закладах, що забезпечують навчальний процес, органи місцевого самоврядування повинні будуть фінансувати за власний рахунок. І це коштуватиме їм 9,2 млрд грн. Не слід забувати, що сьогодні всі видатки (зарплата, комунальні послуги та енергоносії, повне утримання) у галузі дошкільної та позашкільної освіти повністю фінансуються за власні кошти місцевих бюджетів. І додаткового навантаження по загальній середній освіті більшість місцевих бюджетів не витримає.

В той же час, обласним та районним бюджетам, згідно проекту бюджету на 2017 рік, планується передати значний компенсаційний фінансовий ресурс - 14,9 млрд грн у вигляді додаткової дотації на утримання закладів освіти та охорони здоров’я: обласним бюджетам – 5,9 млрд грн, районним бюджетам – 9,0 млрд грн.

Це поставить керівників об’єднаних громад та міст обласного значення в непотрібну залежність від політиків обласної та районних рад (які не підтримують реформу). Таке рішення зовсім не відповідає принципам децентралізації. Внаслідок цього буде пригальмовано процес об’єднання громад та відбудеться «відкат» реформи, що може покласти початок негативним тенденціям перенесення повноважень на вищий рівень, що в кінцевому результаті зведе нанівець всі докладені зусилля з децентралізації. Фактично, в разі відсутності достатньої суми коштів на фінансування шкіл, що не увійшли до об’єднаних громад, керівництво району спочатку профінансує «свої» школи, а потім, можливо, поділиться коштами з об’єднаними громадами. Цю проблему кожна районна й обласна рада вирішуватимуть по своєму.

Не зрозуміло, чому ОТГ, які мають прямі міжбюджетні відносини з державним бюджетом, повинні йти на поклон в районну раду чи РДА за фінансуванням?! Хоча, в цілому, логіка такого підходу від уряду зрозуміла: спрямовувати нові громади на впровадження енергозберігаючих технологій в їх же довгострокових інтересах. Такі задачі потрібно прописувати в довгострокових стратегіях розвитку областей на 5-7 років наперед та стратегіях розвитку нових ОТГ, але це тема окремої статті.

Виклик №2. Законодавство «про олійну пляму»

Не секрет, що найбільшими супротивниками децентралізації є частково РДА та районні ради, точніше лідери місцевих партійних осередків БЮТ та РПЛ, які їх очолюють. Чим далі, тим з реформою вони втрачатимуть вплив на територію і можливість вічно експлуатувати популістські гасла, що є шляхом в нікуди. А їхній статус сьогодні можна визначити по суті як «ліквідаційні комісії», тому що країна переходить до принципово нового територіального устрою. В Сумській області серед противників реформи і процесу укрупнення громад часто є окремі голови сіл, орендарі великих с/г угідь, і навіть останнім часом нафтовидобувні компанії, які роблять політичну «кооперацію» з партнерами з Полтавської області. З деякими ми говоримо, десь просто збираємо інформацію, але весь процес є під повним контролем.

Для прискорення укрупнення громад, зменшення конфліктності під час дооб’єднавчого діалогу, а також уникнення поки-що непотрібних дочасових виборів за «закритими» партійними списками у великих містах, потрібні законодавчі корекції.

20 вересня 2016 року Верховна Рада ухвалила за основу в першому читанні проект Закону про внесення змін до деяких законодавчих актів України (щодо добровільного приєднання територіальних громад) - № 4772.

Законопроектом передбачено додавання ряду статей до Закону України «Про добровільне об’єднання територіальних громад», а також коригування відповідних норм у виборчому законодавстві.

У Законі «Про добровільне об’єднання територіальних громад» визначаються параметри, після досягнення яких новостворена територіальна громада може вважатись Кабінетом Міністрів спроможною. Така громада повинна бути створена навколо центру, визначеного Перспективним планом територіальних громад, і в ній повинно проживати не менше половини мешканців від кількості, передбаченої Перспективним планом.

Одночасно, після досягнення таких параметрів, кожна наступна територіальна громада об’єднується з цією громадою за спрощеними процедурами. Також в цих територіальних громадах проводяться додаткові вибори депутатів ради об’єднаної громади за округами, створеними відповідно до законодавства про місцеві вибори, у той час, як вибори голови об’єднаної територіальної громади не проводяться. Таким чином, у раді новоствореної громади будуть представники від усіх територій. Політично такий підхід теж виправданий, оскільки додавання нових депутатів до вже сформованої ради істотно не змінює політичну конфігурацію.

Якщо до кінця 2016 року парламент схвалить дану ініціативу в другому читанні, ситуація зміниться кардинально. Зміни, які в європейських країнах проводилися десятиліттями, в Україні на базовому рівні можуть бути завершені до кінця 2017 року. Зокрема, будуть розв’язані руки у великих міст, які зможуть без повного перезавантаження міських рад приєднувати до себе навколишні сільські ради згідно перспективних планів. Відразу розблокується ситуація навколо м. Суми, м. Шостки та інших, депутати яких ніколи не пішли б на створення нових громад через високу політичну ціну такого кроку. Скоріше за все, в Кролевецькому, Тростянецькому та Лебединському районах Сумської області будуть створені ще добровільно об’єднані громади, оскільки легше буде домовитись містам для початку хоча б з половиною сільських рад. Тих же, хто не зможе скористатись і такими можливостями, уряд рано чи пізно об’єднає адміністративним способом.

Іншим законопроектом №4773, який в цей же день був прийнятий в першому читанні, передбачено внесення змін до ряду статей Бюджетного кодексу України. У Бюджетному кодексі України пропонується визначити, що право на перехід на прямі трансферти з державним бюджетом, крім визначених наразі міст обласного значення, районних бюджетів та бюджетів, об’єднаних відповідно до Перспективного плану громад, мають також об’єднані відповідно до Закону територіальні громади, визнані у встановленому Законом порядку спроможними.

Виклик №3. Реформи в системі охорони здоров’я

22 вересня 2016 року прем’єр-міністр Володимир Гройсман під час наради в Кабміні наголосив на надважливості реформи системи охорони здоров'я. "Очевидно, що система є сьогодні уражена, неефективна, ми маємо безліч хронічних проблем, а стан охорони здоров'я в нашій країні важкий. Це означає, що треба змінювати як систему, так і підходи", - зазначив Володимир Гройсман.

Прем’єр-міністр зауважив, що підхід інвестувати в охорону здоров'я більше грошей довів свою неефективність. «Питання сьогодні, на мій погляд, - не у грошах, а в організації системи охорони здоров'я таким чином, щоби ті ресурси, які ми направляємо, максимально ефективно використовувалися, щоби ми змогли забезпечити якісне надання медичної допомоги на усіх рівнях», - наголосив він.

МОЗ представило своє бачення реформи галузі, зокрема щодо питань зміни системи фінансування сфери охорони здоров’я, запровадження референтного ціноутворення на лікарські засоби та реімбурсації, розроблення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, принципів функціонування первинної, вторинної та третинної ланок системи охорони здоров’я, а також перспектив створення системи медичного страхування. Уряд ініціював створення Державної служби медичного страхування України, діяльність якої буде спрямовуватись і координуватись Кабінетом Міністрів України через Міністра охорони здоров’я.

Планується, що Державна служба медичного страхування буде виступати головним розпорядником бюджетних коштів і в 2017 році через неї буде впроваджувати ряд реформ в медичній сфері.

По перше, для ОТГ важливим є те, що цей орган буде розподіляти кошти між суб’єктами надання первинної медичної допомоги - сімейними лікарями приватної практики та іншими закладами охорони здоров’я. Обсяг фінансування, що передаватиметься кожному суб’єкту, дорівнюватиме кількості взятих цим суб’єктом на обслуговування громадян в громадах, помноженій на єдиний тариф фінансування первинної медичної допомоги. Договори про первинне медико-санітарне обслуговування укладатимуться громадянами у добровільному порядку і відображаються у новоствореній державній електронній системі управління медичною інформацією. Пропонована реформа передбачає, що громадяни будуть самостійно і добровільно вибирати сімейного лікаря, а лікарі будуть отримувати фінансування залежно від кількості укладених з людьми договорів. Конкуренція стимулюватиме лікарів підвищувати якість послуг.

Проблема в тому, що сьогодні в ОТГ інституту сімейного лікаря практично не існує. Жителі отримують первинну медичну допомогу у ФАПах або амбулаторіях. Нова ж система створить можливість розпочати альтернативну медичну практику мешканцям села, що мають відповідну освіту, успішним сільським лікарям укладати договори з мешканцями сусідніх сіл – що буде елементом конкуренції.

І найголовніше в цій реформі те, що на базовому рівні - в об’єднаних територіальних громадах - лікарі сімейної приватної практики мають з’явитися відносно швидко. Попри віддаленість від адміністративних центрів, жителям сіл може виявитись вигідніше підписати договір саме з такою практикою, якщо вона запропонує якісніші послуги, можливості телефонних/інтернет-консультацій, здійснення окремих процедур медичною сестрою з виїздом додому тощо.

Щоб врахувати вищу вартість надання первинної медичної реформи на рівні громад в сільській місцевості, до єдиного національного тарифу буде застосовано відповідний коефіцієнт і тариф для сільських лікарів буде дещо вищим. В новій системі фінансування медичної практики буде розраховуватись за єдиним національним тарифом за кожен підписаний договір. Для інформування жителів громад про повний вибір надавачів первинної медичної допомоги будуть задіяні ЦНАПи, які вже активно створюються в об’єднаних громад (а Програма U-LEAD за підтримки європейських донорів планує сприяти відкриттю 600 ЦНАПів по всій країні).

По друге, МОЗ в 2017 році планує переформатувати вторинний рівень надання медичної допомоги в так звані «госпітальні округи» – досить новий інструмент управління медичною інфраструктурою. За оцінками, Україна є четвертою в світі за кількістю лікарняних ліжок на душу населення та другою у європейському регіоні (після РФ) за середнім рівнем тривалості госпіталізації. Україна також має більшу порівняно з середнім для ЄС кількість лікарів та медичних сестер.

В Україні більшість медичних закладів – це малопотужні та малозавантажені лікарні, які мають зношені основні фонди та застаріле технічне оснащення. Більшість закладів перебувають у комунальній власності і рішення щодо них приймають відповідні місцеві ради, до того ж стаття 49 Конституції України забороняє скорочення існуючої мережі медичних закладів. Тому їх можна тільки «стратегічно перепрофільовувати», а не закривати.

За попередньою інформацією, озвученою під час наради в Кабміні для представників регіонів, межі госпітальних округів будуть визначати обласні державні адміністрації. Госпітальні округи буде створено як «функціональні об’єднання лікарень, розташованих на визначеній території». Пропонується, щоб межі цієї території і, відповідно, склад кожного округу, затверджувався обласною державною адміністрацією (ОДА), а остаточний перелік округів – Кабінетом Міністрів України (КМУ). При цьому ОДА повинні будуть виходити з критеріїв формування округу, встановлених Постановою КМУ («Порядок утворення госпітальних округів»). Наприклад, в Сумській області попередньо визначені центри госпітальних округів в Сумах, Шостці, Конотопі, Ромнах та Шостці. Ці ж міста, скоріше за все, будуть центрами нових адміністративних округів/повітів/нових районів, які будуть також створюватися відповідно до вимог Nomenclature of Territorial Units for Statistics - NUTS III для районного рівня управління від 150 до 850 тис. населення, що запроваджені в Європейському Союзі.

Критерії формування госпітального округу буде визначати КМУ, хоча вони є суто технічними. Зокрема наявність принаймні однієї лікарні інтенсивного лікування (першого чи другого рівня), у разі наявності лікарні другого рівня – охоплення території з населенням мінімум 200 тис. осіб, а у разі наявності лише лікарні першого (базового) рівня – 120 тис. осіб і можливість доїзду до лікарні інтенсивного лікування з будь-якої точки округу за 60 хвилин.

Міністерство охорони здоров’я зараз готує «Рамкові вимоги до медичних закладів», які будуть вважатись необхідними для надання відповідних послуг. Ці вимоги будуть стосуватись функціональних і кадрових потужностей закладу, а також його забезпеченості медикаментами та обладнанням. Очевидно, що більшість лікарень виявляться неспроможними задовольнити цим вимогам на початковому етапі, але стандарт МОЗ в кожному з регіонів буде використовуватись як дороговказ для поступового реформування і розвитку мережі.

У 2017 році місцевим радам кожного округу (районним, міським, ОТГ) буде запропоновано створити спільний орган управління госпітальним округом – госпітальну раду. До неї увійдуть депутати кожної місцевої ради округу пропорційно до чисельності їх населення.

Ці ради госпітального округу повинні будуть затвердити багаторічний план розвитку округу, в т.ч. обрати перелік перспективних закладів вторинної допомоги, які буде вирішено розвинути до рівня «Рамкових вимог МОЗ». Вибір перспективних закладів буде здійснюватись на основі локальних протоколів медичної допомоги та клінічних маршрутів пацієнтів. Іншими словами, буде обрано ті заклади, до яких має сенс переспрямувати потік пацієнтів з точки зору медичної ефективності.

Відповідно, госпітальні ради також визначать заклади, що повинні бути поступово перепрофільовані - наприклад, в філії перспективних закладів, в інші типи медичних закладів, в заклади для надання соціальних послуг (хоспіси, центри допомоги літнім чи людям з інвалідністю тощо) або в інші організації за рішенням громад.

Концепція медичної реформи по формі перекликається з реформою освіти, в ході якої було запроваджено освітні округи та опорні школи, проте госпітальний округ буде охоплювати більшу кількість населення, ніж освітній, і тому буде зазвичай формуватись як міжрайонне об’єднання. Це потягне за собою складніші механізми управління через госпітальні ради.

Більш активна участь Міністерства охорони здоров’я у визначенні стандартів відбору перспективних медичних закладів пов’язана з тим, що фінансування вторинної медичної допомоги (на рівні госпітальних округів) буде здійснюватись через механізм національного медичного страхування. Закупівля послуг вторинної медичної допомоги національним страховиком буде здійснюватись лише у випадку, якщо заклад відповідатиме «Рамковим вимогам МОЗ» для такої послуги. Саме тому на початковому етапі медичної реформи і формування мережі лікарень необхідно відразу орієнтуватись на ці вимоги.

Пропонована реформа через госпітальні округи «на виході» збалансує місцеву автономію та керованість процесу урядом. Її філософія полягає в «інтегрованості» наданні медичної допомоги, яка об’єднує первинну та вторинну (спеціалізовану) допомогу. Інтеграція первинки і вторинки дозволить контролювати ризик надмірного «перекидання» пацієнтів із первинки на дорогу вторинку. Інтеграція також дозволить в перспективі запровадити складніші методи оплати за медичні послуги із врахуванням ефективності та/чи результативності медичних послуг. Тому, скоріше за все, уряд не розриватиме медичну допомогу між рівнями врядування і джерелами фінансування.

Місцева влада повинна мати значний вплив на операційну ефективність надавачів медичних послуг, тому що лікарні залишаться у власності і оперативному керуванні місцевої влади. На місцевому рівні залишатиметься функція громадського здоров’я, яка потребує врахування місцевої специфіки і побажань громади – це функція, що потребуватиме значної політичної участі громад.

Нова якість реформи полягатиме у створення незалежного закупівельника (страховика). Це нова інституція і нова функція. В перспективі варто буде перевести до страховика і вторинний рівень. Наразі критично важливо створити це агентство і розпочати його роботу, і поступово будувати його спроможність, передавши йому простіші функції закупівлі первинної медичної допомоги.

Виклик №4. Реформа системи МЧС

15 вересня 2016 року Арсен Аваков презентував концепцію реформування Державної служби України з надзвичайних ситуацій. Трансформація системи пожежної охорони повинна стартувати зі створення місцевих пожежних команд у новостворених територіальних громадах. Це робитиметься з метою забезпечення прибуття пожежних команд до будь-якого місця пожежі в межах 20 хвилин.

Поки що уряд бачить реформу в наступному вигляді.

Місцеві пожежні команди функціонуватимуть з мінімальною кількістю необхідного персоналу, проте на пожежах посилюватимуться силами добровольців-вогнеборців. До місцевих пожежних команд зможуть увійти як чоловіки, так і жінки. Єдині вимоги - вік (18-60 років) та відсутність медичних протипоказань до фізичної роботи. Добровольці проходитимуть відбір та спеціальну первинну підготовку з постійним підвищенням кваліфікації. При цьому добровольці залучатимуться лише за потреби, тому можуть мати основне місце роботи».

Заробітну плату вони не отримуватимуть, але матимуть низку пільг та соціальних гарантій від держави й органів місцевого самоврядування. Така система роботи практикується у низці країн світу. У США 72% пожежників - добровольці, які гасять пожежі безкоштовно, вважаючи, що таким чином допомагають своєму місту або селищу. У Швеції добровольці складають 80% пожежної охорони країни.

Ймовірно, за цією ж схемою буде побудована система пожежних команд на рівні громад і в Україні. На цю тему ще йтимуть дискусії, концепція змін ще в розробці, уряд готовий розглядати будь-які пропозиції від самих громад як найефективніше побудувати такі системи пожежної охорони на місцевому рівні.