Реформування системи охорони здоров’я (ОЗ) та забезпечення доступності первинної медичної допомоги (ПМД) є одними з тих ключових завдань уряду та органів місцевого самоврядування. У цій статті ми пропонуємо розглянути аналітичні матеріали та звіти міжнародних організацій щодо актуальних викликів і тенденцій при забезпеченні надання медичних послуг на території громади в теперішніх надскладних умовах.

Автори: Володимир Гарасюк, Аліса Макаріхіна

Одним із головних викликів сьогодення, з яким намагається впоратись система ОЗ, став відтік кваліфікованих медичних кадрів. Через окупацію та вимушену міграцію станом на початок 2023 р. за даними звіту «Охорона здоров’я під час війни» (1 - у списку джерел нижче) Україну залишили біля 90 тисяч кваліфікованих медичних працівників. Із них біля 14 тисяч – це лікарі, фармацевти, 33 тисяч – медичні сестри та біля 21 тисячі – акушери. Станом на квітень 2023 р. тільки у Республіці Польща українськими лікарями були подані близько 3383 заяв на провадження лікарської практики, з яких 2369 були погоджені. Ця тенденція по різних країнах вимушеного переселення українців тільки зростає. Щодо внутрішньої вимушеної міграції лікарів, тільки у Полтавській області спостерігається незначне збільшення (на 3%) лікарів порівняно із 2021 р.

Розуміючи кризу, в якій опинилась система ОЗ в Україні через війну, значну зміну демографічного профілю населення, міграцію медичних кадрів, неабияку руйнацію медичної інфраструктури, стрімку зміну статистичних показників з інфекційних та неінфекційних захворювань, профілактики та імунізації, Світовий банк, Всесвітня організація охорони здоров'я (далі – ВООЗ) та низка інших міжнародних проєктів постійно працюють над аналізом поточної ситуації та підготовкою рекомендацій з адаптації системи ОЗ до цих нових умов та викликів. На сьогодні однією з основних рекомендацій, яку надають зазначені інституції, є розбудова доступної ПМД з розширеними сервісами на рівні громади, збільшення повноважень медичних сестер та інтеграція з іншими соціальними сервісами (2).

Беручи ці рекомендації для глибшого аналізу, ВООЗ підготувала звіт «Фінансування ПМД в Україні: аналіз ситуації та розгляд політик» (3), який був опублікований у жовтні 2023 р. У цьому звіті були висвітлені основні рекомендації щодо можливих подальших кроків для розбудови ПМД в Україні. З викладеного у звіті можна виділити кілька напрямків, а саме:

• Більш детально визначити роль ОМС у фінансуванні ПМД для зменшення дублювання з Програмою медичних гарантій та заохочувати ОМС приділяти більше уваги на фінансування конкретних місцевих потреб.
• Започаткувати комплексну моніторингову систему для відслідковування та аналізу різних аспектів надання ПМД, включно з оцінкою тих бар’єрів в наданні ПМД, які існують наразі. Розробити рішення разом із власниками закладів ОЗ, що будуть включати як необхідні зміни в послугах, так і використання фінансових заохочень.
• Переглянути критерії спроможності щодо контрактування провайдера ПМД для надання повного пакету послуг відповідно до специфікацій контрактування та уникати зловживань перенаправленнями до вузьких спеціалістів шляхом розробки чітких критеріїв видачі направлень.
• Враховувати в механізмах контрактування забезпечення провайдерами ПМД визначеного мінімуму вимог до контрактування, включно з географічною доступністю та якістю обслуговування.
• Посилити роль, відповідальність та клінічні навички всіх членів команди ПМД для оптимізації медичної допомоги, особливо в розрізі управління хронічними захворюваннями та потребами, викликаними наслідками війни.

Також у звіті зазначені ті кроки, які відображають запити від громад щодо включення комунальних послуг до капітаційної ставки, переоцінки коефіцієнтів капітаційних ставок відповідно до вікової групи 65+, введення додаткових коефіцієнтів для територій з низькою щільністю населення та великими відстанями до центрів ПМД.

Враховуючи ці рекомендації, які вже певним чином відображені у Постанові Кабінету Міністрів України від 17 жовтня 2023 р. № 1093 «Про внесення змін до постанови КМУ від 25 квітня 2018 р. № 410» (5) щодо моніторингу з боку НСЗУ та вимогах до контрактування НСЗУ на 2024 р., стає очевидним, що традиційні підходи до оцінки спроможності закладів ОЗ трансформуються таким чином, що на перший план виходить саме спроможна медична послуга. Тому для ОМС стає критично важливим переосмислити медичні послуги, що надаються мешканцям громади, в першу чергу з точки зору їхньої наявності та доступності. Так про які ж саме послуги йде мова? Це:

• базова невідкладна допомога,
• загальні клінічні послуги,
• допомога матерям і новонародженим,
• здоров’я дітей,
• неінфекційні захворювання,
• інфекційні захворювання,
• психічне здоров’я,
• сексуальне та репродуктивне здоров’я,
• повне лікування незначних травм.

Також важливо розуміти, яким чином ці послуги надаються для мешканців вашої громади з урахуванням географічної доступності, безоплатності та відповідності до вимог контрактування НСЗУ. І ще, які є перешкоди при формуванні спроможної мережі медичних послуг:

• нестача медичного обладнання,
• нестача медичних виробів,
• нестача медперсоналу,
• нестача підготовки медперсоналу,
• нестача фінансових ресурсів.

В наших умовах критично обмежених фінансових ресурсів орієнтир саме на спроможну медичну послугу, а не на наявність закладу ОЗ, стає важливим для прийняття подальших управлінських рішень. І не дивлячись на обмеженість ресурсів, такі явища як навчання середнього медичного та лікарського персоналу, перебудова внутрішніх процесів у закладах ОЗ з акцентом на надання спроможної медичної послуги, робота з профілактики неінфекційних захворювань, доступ до аптек, що працюють за програмою «Доступні ліки» – виходять на новий рівень в кожній громаді. Важливо підкреслити, що в цьому переліку головну роль має відігравати саме здобуття додаткових компетенцій медичним персоналом, адже із визначенням критеріїв надання направлень на консультації до вузьких спеціалістів саме лікарі ПМД повинні будуть взяти на себе частину цих консультувань. А в свою чергу середній медичний персонал буде повинен набути додаткових компетенцій і, вже з розширеними повноваженнями, перейняти на себе частину рутинної роботи, яку наразі проводять лікарі ПМД. Набуття додаткових компетенцій, поглиблення існуючих знань та навичок потребують часу і ресурсів, саме тому про це варто замислитись вже зараз.

Усі визнають, що сьогодні перед ОМС стоїть велика кількість задач. І в ситуації воєнного стану, постійних змін та невизначеності підтримка спроможності системи ОЗ та доступності медичних послуг для мешканців громад можлива тільки через об’єднання зусиль як в громаді, так і за її межами. А ще через спільну адвокацію потреб для розбудови, розвитку і підтримки спроможної мережі медичних послуг. Реалістична оцінка ресурсів, аналіз потреб населення та системне прогнозування з врахуванням векторів розвитку медичної реформи повинні знайти свій відбиток в управлінських рішеннях та бюджетах всіх без виключення громад у наступний період. Саме від того, наскільки якісними та реалістичними будуть ці рішення та їхнє виконання, залежитиме те, чи зможе громада в майбутньому мати доступну медичну послугу на своїй території.

Список джерел:

1. Report “Healthcare at war: The Impact of Russia’s full-scale Invasion on the Healthcare in Ukraine”, April 2023. International Renaissance Foundation, Agency of Legislative Initiatives, Ukrainian Healthcare Center.
2. Report “Health Financing Reform in Ukraine Progress and Future Directions” 2022 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank and World Health Organization.
3. “Primary health care financing in Ukraine: a situation analysis and policy considerations”, October 2023, WHO/EURO:2023-8138-47906-70792.
4. Joint discussion paper “Priorities for health system recovery in Ukraine”, 2023. WHO, the European Union Delegation to Ukraine, the U.S. Agency for International Development (USAID) Mission in Ukraine, and the World Bank.
5. Постанова КМУ від 17 жовтня 2023 р. № 1093 «Про внесення змін до постанови КМУ від 25 квітня 2018 р. № 410».