На якому етапі процес передачі колишніх районних лікарень громадам? Як громадам співпрацювати для спільного утримання медзакладів? Хто і як може контролювати якість надання послуг та які важелі впливу?

Про це зокрема говорили під час консультативного діалогу «Командна взаємодія: трансформація та розвиток регіональних мереж закладів охорони здоров’я», що відбувся у рамках ІV-го онлайн-форуму «Програма медичних гарантій: дев’ять місяців», який організовує ГС «Форум трансформації системи охорони здоров’я»  спільно з Програмою USAID «Децентралізація приносить кращі результати та ефективність» (DOBRE). Участь у консультативному діалозі взяли керівники та власники медичних закладів, національні та міжнародні експерти в сфері охорони здоров’я.

Підсумки консультативного діалогу - читайте у лонгріді Українського кризового медіа-центру.

Після прийняття Закону №3614, який розподілив доходи і видатки між бюджетами територіальних громад і районів, ресурси перейшли у громади. Тож територіальні громади стали основними суб’єктами, які будуть надавати послуги зокрема у сфері охорони здоров’я. Районний рівень виключений із системи прямих міжбюджетних відносин і не отримуватимуть базову дотацію - бюджетів на фінансування медицини там немає.

Усі районні лікарні й інші об’єкти, які діяли на районному рівні, повинні перейти в громади до 1 липня 2021 року. Більшу частину свого бюджету лікарня отримує відповідно до договорів із НСЗУ - якщо заклад відповідає всім вимогам, то отримує плату за свої послуги. Тут закладено, зокрема, заробітні плати лікарів та персоналу. За кишенею власника залишаються комунальні послуги та утримання лікарні - ремонт, оновлення обладнання, розвиток закладу тощо. Хоч це і невелика частина бюджету медзакладу, але не кожна громада має можливість самотужки забезпечити це фінансування самостійно, тож саме час налагоджувати діалог.

РОЗДІЛ 1 - ПЕРЕДАЧА МАЙНА

Яка статистика щодо передачі закладів охорони здоров’я громадам?

Ірина Микичак, заступниця Міністра охорони здоров’я України:

Процес передачі майна значно активізувався у порівнянні із груднем минулого року. Наразі (станом на 29 січня - ред.) ми не володіємо такою статистикою, тому що це відповідальність кожної громади. Але запросили аналітику, щодо проблемних речей, у які ми можемо втрутитися на цьому етапі. Вертикалі управління у сфері охорони здоров’я немає. Кожна громада, кожна лікарня є самоврядна, автономна.

В'ячеслав Негода, заступник Міністра розвитку громад та територій України:

88% об’єктів передано у власність громад (ред.: на 6 лютого цей показник вже складає 95,5%) – це об’єкти різних сфер, зокрема, первинного та вторинного рівня медицини.

Чи виникають труднощі у процесі передачі об'єктів із району громаді?

В’ячеслав Негода:

Є проблема в тому, що багато місцевих та районних депутатів не встигли зрозуміти свої обов’язки і що вони є системою влади. Вони не просто обрані для того, щоб перебувати там, – вони зобов’язані приймати рішення. І ці рішення повинні відповідати законодавству. Прийнятий довгоочікуваний закон № 1009-ХІ зобов’язує районні ради передати ці об’єкти, а громади – їх прийняти.

Які рекомендації, якщо громада відмовляється брати заклад охорони здоров’я або район не поспішає його передавати?

В'ячеслав Негода:

Закон говорить, що об’єкти мають бути передані з районного рівня в громади, тож це повинно бути виконано. Починаємо з того, щоб переконувати. Також є механізми впливу. Наприклад, офіційні звернення, зокрема до правоохоронних органів за бездіяльність або, навпаки, спротив чи невиконання. Є всі права і можливості виходити в правову площину, аж до забезпечення виконання законодавства в судовому порядку і притягнення осіб до відповідальності.

У цілому такі непорозуміння завжди існують на старті будь-якої реформи. Не можна відкидати людський фактор. Також є великі колективи, головні лікарі, медперсонал, який не до кінця це все може розуміти. Подібні процеси спостерігалися і під час зміни територіальних громад, районних адміністрацій.

Чи буде пільговий період для лікарень районів, які ліквідовуються, у переоформленні установчих документів?

Ірина Донець, директорка юридичного департаменту НСЗУ

Рішення про створення і статути приймається в загальному порядку. Не може бути пільгових періодів для формування установчих документів, якщо ми говоримо про ліцензію.

У питанні переоформлення ліцензії варто виходити з трьох основних варіантів  юридичних механізмів - яким чином власник передає заклад. Від обраного шляху буде залежати, чи треба переоформлювати ліцензію.

Під час передачі закладу без юридичної процедури реорганізації (коли немає закриття юридичної особи) ліцензія не перестає діяти, і у закладу змінюється найменування та власник. Відповідно до ліцензійних умов протягом 30 днів заклад зобов’язаний повідомити Міністерству охорони здоров’я, як органу ліцензування, про зміни. МОЗ вносить зміни в ліцензію на медичну практику.

Коли ми говоримо про варіант з реорганізацією - якщо паралельно з передачею відбувається припинення юридичної особи шляхом приєднання, злиття, перетворення тощо, то має місце правонаступництво. Попередня юридична особа закривається, і на її місці з’являється один або декілька правонаступників. У такому випадку ми керуємося положеннями Закону України Про ліцензування видів господарської діяльності, стаття 15, де зазначено, що в результаті реорганізації ліцензія попередньої юридичної особи діє ще 6 місяців. Це саме той "пільговий" період, протягом якого ліцензія старого закладу ще діє. За цей час заклад має подати документи в Міністерство охорони здоров'я  і отримати відповідну ліцензію.

Ще є варіант, коли йдуть шляхом виділу майна і створення на його базі нової юридичної особи. Це не є реорганізацією. Між виділом і поділом є різниця. Поділ – це форма реорганізації юридичної особи, і там має місце правонаступництво, відповідно, застосовується право пільгового періоду 6 місяців. Виділ майна і створення на його базі нової юридичної особи – це процедура для отримання нової ліцензії. Жодні права, обов’язки, документи не переходять від попередньої юридичної особи до наступного власника. Тобто потрібно пройти кожен крок - отримання документів, реєстрації юридичної особи, реєстрації в електронній системі охорони здоров’я, перепідписання декларацій і укладання нового договору з НСЗУ.

Ірина Микичак:

У нас є досвід входження в реформу 1 квітня 2020 року - було дуже багато лікарень, які долали з великими труднощами цей 6-місячний термін. Інколи у громад бракувало ресурсу, часу, бажання, вміння. Здавалось би часу досить багато, але це трудоємкий процес. Тож краще або знайти інший варіант, або принаймні з першого дня вже зайнятися цим питанням.

До того ж для внесення змін у ліцензію, коли потрібно тільки розширення (чи зміна адреси, перейменування, введення додаткової спеціальності), то не треба надсилати новий пакет документів і чекати засідання комісії. Достатньо надіслати повідомлення до ліцензійної комісії, до Міністерства охорони здоров’я, і процедура відбудеться автоматично. Усі зміни ви можете відслідкувати за  назвою  чи кодом ЄДРПОУ на сайті Міністерства охорони здоров’я. Ліцензійний реєстр у тестовому режимі працює із 1 січня.

Чому не передали центральні районні лікарні на рівень області?

В’ячеслав Негода:

Це рішення закріплене законом. Бюджетним законодавством у вересні минулого року  районний рівень був вилучений із системи фінансування, бюджетні кошти з районного рівня перейшли громадам. За коштами і повноваженнями їм мають піти об’єкти.

Чи можна було  частину передати на рівень області? Можна. Власне, ще й сьогодні можна це робити. Але це мають бути спільні рішення. Хоча я не впевнений, що сьогодні обласні ради з великим бажанням візьмуть лікарняну мережу на свій бюджет. На третьому рівні  теж достатньо розгалужена мережа і система надання послуг.

Ірина Микичак:

Приблизно 95% обласних рад не мають відповідного фінансового ресурсу. І тому вкрай важливо, щоб обласна адміністрація, обласна рада зараз працювала з субрегіональним рівнем для посилення управлінської спроможності в частині охорони здоров’я. А громадам варто уважно прислухатися до рекомендацій профільного департаменту охорони здоров’я. Адже громада насправді не володіє знаннями нормативної бази і специфікою діяльності закладів охорони здоров’я. Лікарня - не звичайне підприємство. Це дуже складний механізм з мінімумом фінансування, яке далеке до небагатих європейських країн, це колективи, складна праця, психологічне вигорання, це десятки тисяч людей, які звертаються зі своїми проблемами.

Міністерство культури та інформаційної політики сьогодні на безпідставні ліквідації закладів культури порекомендувало передавати всі заклади культури на баланс  громадам, де вони знаходяться. І тільки після передачі вирішувати долю такого закладу, звернувшися при цьому до Міністерства. Чи є такий механізм у МОЗ? І яка позиція Міністерства охорони здоров’я, якщо, наприклад, районна рада вирішила ліквідувати заклад охорони здоров’я?

Ірина Микичак:

Рішення про ліквідацію будуть, у цьому немає нічого дивного. Відповідно до аналітики з міжнародних організацій, Світового банку, і статистики наших територій такої кількості лікарень, приміщень, є предостатньо.

Інше питання, що ми маємо проблеми із забезпеченням медичними кадрами, особливо середньої і молодшої ланки. І є диспропорція у розподілі кадрів у різних областях. Є області, які практично на 100% укомплектовані до потреби. І є області, які мають проблеми із забезпеченням кадрами.

Тому важливо, щоб кадри були правильно розподілені. Якщо, наприклад, ми оптимізуємо мережу психіатричної чи фтизіатричної служби, то і лікарські, і сестринські кадри мають бути задіяні для допомоги в інших службах, зокрема в екстреній медицині, в інших підрозділах, навіть у соціальній сфері.

Міністерство охорони здоров’я безпосередньо не втручається в процес оптимізації на територіях. Але МОЗ на підставі роботи лікарень у реалізації програми медичних гарантій спільно з Національною службою здоров’я України сьогодні має вже правдиву статистику ефективності лікарень та кількості пацієнтів, які до них звертаються. Оскільки пацієнт обирає не тільки лікаря на первинці, а і стаціонар, до якого звертається. І не обов’язково він буде найближчим до хати. Це може бути стаціонарна допомога за 20-30-50 кілометрів, тому що люди поїдуть до фахового лікаря, а не лікарні, яка має вивіску центральна районна лікарня чи сільська лікарська амбулаторія, а в ній немає ні умов, ні безпеки, ні інфекційного контролю, ні, найголовніше, фахового середнього медичного працівника чи лікаря, аналогічно медикаментів.

Договори, за якими працюють сьогодні лікарні, в більшості дають можливість забезпечити якісну медичну допомогу за базовим стандартом. А понад стандартом є можливість надавати платні послуги, дофінансовувати з місцевих бюджетів і з добровільного фінансування. Кожен власник, а це районна рада, чи громада, чи обласна рада, чи міська рада, аналізуючи свою мережу, аналізуючи кадрове забезпечення, у співпраці з медичними працівниками має прийняти рішення, яким чином розвивається далі ця лікарня. Чи вона приєднується до іншої лікарні чи припиняє свою діяльність, а її медичні працівники переходять в інші структурні підрозділи іншого лікарняного закладу. Тобто все в компетенції власників.

Ми готові консультувати, надавати допомогу, вирішувати ці питання. Проте наполягаємо на тому, щоб на етапі зміни адмінустрою не робити зайвих кроків.

РОЗДІЛ 2 - ПОВНОВАЖЕННЯ ТА РЕСУРСИ

Які повноваження та ресурси місцевої влади у питанні утримання лікарні?

Ірина Микичак:

Сьогодні є багато громад, які говорять: "Ми не можемо фінансувати, у нас немає коштів". Їм спочатку треба зрозуміти, як це відбувається, що таке "комунальне некомерційне підприємство", яке працює на засадах автономності. Не перейматися особливо регулюванням і управлінням цих закладів, що, на жаль, у багатьох громадах є. У таких випадках перше, що робить голова громади, - це кличе до себе директора, головного лікаря і починає ревізувати штатний розпис, кошторис тощо. Це перевищення повноважень. Так, звичайно, громада має право створити спостережну раду, аналізувати фінансовий план, затверджувати фінансовий план, але не втручатися в роботу комунального некомерційного підприємства аж таким чином, щоб розставляти санітарок чи лікарів по своїх робочих місцях. Є багато інших завдань для місцевих громад.

На другому етапі реформи спеціалізована допомога почала фінансуватися відповідно до договорів із Національною службою здоров’я України. Є багато проблемних речей. Ця мережа не вся ще однорідна й надає інтенсивну допомогу не одного і того ж рівня. Тому ми спільно з Агентством США з міжнародного розвитку працюємо з наступним етапом аналізу всієї наявної мережі, формуванням спроможної мережі, і пропрацьовуємо можливості певних трансформацій, об'єднань на територіях. Напрямок функціонування можна визначати різний. Але надзвичайно важливо, щоби громади мали діалог, могли між собою домовитися. Тому що одна районна лікарня, яка перейшла в громаду, не має забезпечувати стаціонарною допомогою тільки цю громаду. Загалом головний принцип реформи - екстериторіальність надання медичної допомоги. І якщо керівники громад ефективно спрацюють і підтримають зі свого бюджету лікарню, то до них прийдуть пацієнти і з сусідніх територій, а за ними прийде додаткове фінансування. Якщо вони підтримають медичних працівників, наприклад, програмами матеріального стимулювання, то зможуть залучити до себе сильніших, ефективніших, більш фахових медиків. Сьогодні на нашому медичному ринку, розпочалася реальна конкуренція і боротьба за медичні кадри.

Як громади співпрацюють для підтримки своїх лікарень?

Богдан Келічавий, голова Копичинецької громади Тернопільської області:

Копичинецька громада Тернопільської області - середньостатистична для українських масштабів. У нас є лікарня, яка обслуговує більше населення, ніж живе у нашій громаді. Тому, коли прийшов час приймати лікарні, ми вирішили піти шляхом співпраці з сусідніми громадами. Ми розробили проєкт меморандуму. Ми переконували, зустрічалися з іншими громадами для того, щоб вони утримували разом з нами лікарні в тій частині, яка не передбачена договором з НСЗУ. Ми обрали найбільш об’єктивний варіант – спочатку громада вирішує, які лікарні вона хоче співфінансувати і в якій пропорції до свого населення, і далі ми вже порахували відсоткове співвідношення. Із Хоростківською громадою ми підписали меморандум на 100% їхнього населення порівняно з нашим – ми приблизно однакові громади. А з Васильковецькою – домовляємось 50 на 50.

Закликаю піти подібним прикладом також інші громади, які, наприклад, не справляються з фінансуванням своєї лікарні. І, напевно, це й не дуже логічно, якщо лікарня обслуговує більше людей. Закликаю також укладати такі меморандуми, і готовий поділитися досвідом. Меморандум допомагає чітко зафіксувати усні домовленості.

Як визначити, яка територіальна громада і скільки має фінансувати медичний заклад, якщо він обслуговує пацієнтів з кількох територіальних громад?

Ірина Донець:

Це є своєрідний іспит на те, чи ми здатні домовлятися. Виграє та громада, яка покаже, що вона здатна домовитися і прийняти рішення, яке буде доцільним і ефективним для всіх мешканців громади. У процесі передачі закладів охорони здоров’я, дуже важливо розуміти, що це не просто технічна передача майна або щоб "хтось взяв на себе цю лікарню". Із позиції Національної служби здоров’я ми його розглядаємо радше як унікальний шанс для громад врешті побудувати спроможну мережу закладів охорони здоров’я. Добробут громади і її мешканців неможливий без медичної складової.

Чи можна перенаправити залишок коштів, отриманих від НСЗУ, на інші потреби лікарні?

Ірина Микичак:

Кошти, які медзаклад отримує відповідно до програми медичних гарантій, вкладаються у розвиток лікарні. Тому що це розширення можливостей. Якщо ви маєте пріоритетні пакети, наприклад, пологовий стаціонар. То ви можете дообладнувати його, покращувати умови, комфорт. Це і придбання медичного транспорту, обладнання, стимулювання медичних працівників заробітною платою. Звичайно, обладнання дуже важливе, але вкрай важливо фінансово підтримати медичний персонал. Ми нарешті маємо закінчити ту практику, що медичного працівника годує населення, і тоді відповідно є незадоволені. Людям потрібна безпечна, комфортна лікарня, кваліфікований персонал і щоб не нести медикаменти в лікарню. Тоді ми будемо говорити, що у нас є успішна медицина.

РОЗДІЛ 3 - КОНТРОЛЬ

Хто контролюватиме якість надання медичних послуг, зокрема, з боку держави?

Ірина Микичак:

Міністерство має недостатньо важелів контролю за наданням якісної допомоги, хоча є потреба використовувати їх більше і ширше. У 2021 році в програму гарантій будуть впроваджуватися критерії якості роботи на первинці, чого не було на першому етапі реформи. Були просто декларації і кошти, капітаційна ставка - за одного пацієнта виплачується певна сума в залежності від його віку протягом визначеного періоду. Що стосується стаціонарної допомоги, рівно як і первинки - Міністерство уповноважене перевіряти дотримання ліцензійних вимог. І ми зараз працюємо над зміною підходів до ліцензування.

У Національної служби здоров’я України є свої важелі контролю. Наголошую на тому, що відповідно до постанови Кабінету міністрів, власник має створювати спостережні ради в комунальних некомерційних підприємствах, які також наділені відповідними повноваження. Тож на рівні і самоврядування, і обласних департаментів охорони здоров’я також є можливості забезпечити контроль.

Наші пацієнти – це також є складова контролю якості надання медичної допомоги. У громадянського суспільства також є дуже багато можливостей здійснювати моніторинг і контроль якості надання медичної допомоги. Зокрема, створення громадських опікунських рад, які допомагають лікарням розвиватися, також урядові та інші гарячі лінії.

І ще важлива річ - це клініко-експертні комісії регіонального та національного рівня, які працюють зі зверненнями щодо якості надання вже в конкретному клінічному випадку. Це зараз працює і буде розширюватися, адже коли змінилися правила роботи в системі, то в подібних способах контролю з'явилася особлива потреба.

Якщо лікарня не виконує умови договорів з НСЗУ, які є засоби впливу на такі заклади?

Ірина Донець:

Якщо заклад охорони здоров’я не виконує вимоги договорів про медичне обслуговування, власник як той орган, який бере на контракт головного лікаря, може звірити, чи справляється він з покладеними на нього обов’язками. Тобто перший важіль у власника, адже він наймає для своєї лікарні керівника.

У випадку недотримання умов договорів НСЗУ звертається до положення закону про державні фінансові гарантії в частині повноважень НСЗУ. І там чітко прописано, що Національна служба здоров’я несе відповідальність за цільове та ефективне використання бюджетних коштів, яке вимагається згідно з договорами про медичне обслуговування.

У договорі про медичне обслуговування є типова форма, затверджена Постановою Кабінету Міністрів №410 від 2018 року. Там прописано, що Національна служба здоров’я здійснює заходи з моніторингу виконання надавачем умов договорів. Договір - є ключовим інструментом у системі фінансової взаємодії між державою та конкретним закладом охорони здоров’я.

Керівництво громади, як власник, зобов'язане з ним ознайомитися і зрозуміти, які основні обов’язки бере на себе лікарня, ставлячи підпис під текстом цього документу. Одним із осносновних пунктів є №19 - «Обов’язки надавача». За невиконання або неналежне виконання певної частини з них може наставати юридична відповідальність, зокрема,  призупинення оплат з боку Національної служби здоров’я. Як наслідом - ми припиняємо фінансування і воно на певний період ляже на плечі громади. Відповідно, власники повинні пересвідчитися, що заклад виконає всі положення договору з Національною службою здоров’я. Якщо є певні ризикові ділянки, то вжити заходів, щоб ці ризики були усунуті.

ФІНАЛЬНІ РЕМАРКИ

Чи впорається місцеве самоврядування із задачами, які перед ними виникли?

Чи не розглядає Міністерство розвитку громад і територій через рік-два рекомендувати не зовсім спроможним громадам переглядати свій формат? Зокрема, через неспроможність, наприклад, надавати якісні послуги населенню.

В’ячеслав Негода:

Питання спроможності - це значно ширше, ніж лише ресурси. Змінами до законодавства зробити неспроможним можна будь-кого.

Ми чули хороший приклад Тернопільської області. Громада відчула, що їм буде важко чи несправедливо утримувати лікарню, яка обслуговує мешканців кількох громад. Чому ця громада має на себе брати всю відповідальність, а інші територіальні громади будуть лише користуватися тим, що я буду розвивати цю лікарню?

Вони домовилися утримувати лікарню спільно - це шлях свідомих представників громад, голів, депутатів. До речі, у нас подібна ситуація зараз можливо буде у більше половини територіальних громад, особливо у сільських територіях. Районні лікарні були в основному в районних центрах, деякі - мали по дві. В цілому в Україні  було 490 районних центрів, зараз - 136 районів. Створено 1469 громад, і в понад сотні з них - території повністю співпали з колишнім районом. Фактично всі лікарні і інші медзаклади перейдуть у громади, які колись були районними центрами, і ті, які сьогодні стали районними центрами. Натомість більше половини - власної лікарні не матиме.

Тому тут вихід один - використовувати закон про муніципальне співробітництво, поки кожна громада не отримає самостійно певний пакет ліцензії на первинку. Може бути також договір чи створення спільної системи управління такими закладами. Щоб кожна громада відчувала свою відповідальність за те, що вони розвивають муніципальний госпітальний округ або мікроокруг, де вони будуть надавати медичні послуги. Тут все буде залежати від того, наскільки якісні будуть послуги – на це впливає наявність обладнання, умов і персоналу. Якщо одна громада чи група громад матимуть відповідний рівень медицини, то до них будуть приїжджати люди з інших територій, і це лише піде на користь. Там почне вже працювати економіка. Видатки на комунальні послуги, зокрема, можуть покриватися навіть надходженнями від ПДФО або від інших, наприклад, платних послуг”

Тепер спроможні чи неспроможні. Найближчим часом, до чергових місцевих виборів нам немає змісту переформатовувати адмінтерустрій в черговий раз. Нам потрібно забезпечувати стабільність. До того ж продовжує існувати закон про добровільне об’єднання територіальних громад. Зараз у рамках того адмінтерустрою, який ми маємо, можна ефективно організувати виконання повноважень в усіх громадах. Ми ще попрацюємо із законодавцем, щоб удосконалити систему формування бюджетів.