Про механізми вирішення проблем охорони здоров'я, наведених у першій частині матеріалу, про інтегровану систему ОЗ та приклади її успішного втілення.

Автори: Євген Мешко , Володимир Гарасюк

Це — друга частина аналітичного матеріалу «Перспективи малопотужних лікарень в розрізі медреформи». Якщо Вас цікавить перша частина, проходьте за цим посиланням.

Чи доводилося Вам коли-небудь бачити, що очікування та потреби пацієнтів не забезпечуються через наявність різних бар’єрів, фінансових чи організаційних, або через фрагментацію медичних послуг? І тому пацієнти мали доступ лише до певної частини необхідної медичної допомоги?

Така ситуація досить типова. І хоча вона трапляється часто, ми рідко її помічаємо. Прозріння відбувається, коли в центрі подій опиняється хтось із близьких, медичний працівник або представник керівництва громади. Це дає можливість поглянути на організацію послуг не ззовні системи, а зсередини.

Інтегрована система охорони здоров’я орієнтована на потреби пацієнта, а не на діагноз чи хворобу. Часто ці потреби виходять не лише за межі самої хвороби, а й за межі системи охорони здоров’я (далі - ОЗ), тісно переплітаючись із суміжними галузями, такими як соціальна сфера, освіта, культура, правоохоронні органи тощо. Наприклад, пацієнт літнього віку з остеопорозом (підвищений ризик переломів через крихкість кісток) потребуватиме, окрім лікування самого захворювання, обстеження умов проживання з наданням рекомендацій щодо зменшення ризиків падіння, навчання навичок правильної ходьби та безпечного падіння, а також навчання родичів догляду та піклування за пацієнтом.

Інтегрованість на рівні громади завжди буде пов’язана з переліком медичних сервісів, які є затребуваними в цій громаді. Частина з них може бути представлена на рівні громади, але інша частина – ні. Як наслідок, це потребуватиме складання маршрутів пацієнта та формування партнерських відносин із великим колом стейкхолдерів (зацікавлених сторін). Базисом будь-якої інтегрованої системи ОЗ є первинна медична допомога, якій відводиться ключова роль у розбудові людиноорієнтованого підходу і яка має бути представлена в кожній громаді. Однак є і багато інших медичних сервісів, які тією чи іншою мірою затребувані в громаді. Тому під час стратегічного планування так важливо чітко розуміти, що саме і в якому об’ємі потрібно жителям громади. Це розуміння повинно бути в основі стратегії розвитку медицини, планування мережі закладів ОЗ та формування переліку медичних сервісів на рівні громади.

Ідеальною є ситуація, коли команда управлінців громади на стратегічній сесії доходить до спільного розуміння, що частина медичних послуг, які є затребуваними у їхній громаді, обов’язково має бути представлена, і для цього необхідно внести певні зміни (матеріально-технічні та/або кадрові) до функціоналу вже наявної лікарні. А не навпаки, коли спочатку вирішують, що потрібна лікарня, а вже потім визначають, які послуги там надавати.

Згідно з досвідом європейських країн, сервісами, які найчастіше представлені в невеликих лікарнях є реабілітація та відновне лікування (після ранньої виписки з лікарень інтенсивного лікування). Саме вони становлять левову частку послуг на рівні таких лікарень поряд із паліативом, хоспісною допомогою, відділенням екстреної медичної допомоги із травмпунктом, відділенням амбулаторних консультацій вузькими спеціалістами, діагностичною службою, геріатричними та соціальними ліжками, різнопрофільними мобільними бригадами, сервісами психічного здоров’я, хірургією одного дня та ін. Часто основними працівниками є медичні сестри, іноді навіть без наявності лікарів у закладі ОЗ взагалі, так звані лікарні сестринського догляду.

Як правило, такі лікарні обслуговують одну чи кілька громад із загальною кількістю населення від 15-20 тис. і вище. Середня кількість ліжок в лікарнях на рівні громади в Англії становить 28 ліжок на одного провайдера. Середня тривалість перебування в ліжку — приблизно 28 днів, а вартість перебування в ліжку в рази дешевша, ніж в лікарні інтенсивного лікування. Майже 50% пацієнтів, що рано виписуються із лікарень інтенсивного лікування, потрапляють саме сюди на відновлення та доліковування.

Відповідно, основною метою діяльності невеликих лікарень є не інтенсивне лікування, а відновлення та опіка. Про це свідчить і перелік послуг, які там надаються. Часто на базі таких лікарень зібрані потужні мультидисциплінарні команди, які забезпечують комплексну турботу про пацієнта, зокрема із залученням суміжних спеціалістів: логопеда, психолога, соціального працівника та ін.

Гарним прикладом може бути історія залізничної лінійної лікарні Вапнярської ОТГ (Вінницька область).

Це було стаціонарне відділення планового лікування лінійної залізничної лікарні, де обслуговували працівників залізниці. У 2015 році лікарню з балансу «Укрзалізниці» передали громаді. Утримання лікарні, включно із зарплатами залишків її персоналу, потребувало приблизно 5 млн грн на рік, що лягало на місцевий бюджет суттєвим тягарем. Відповідно, Вапнярська ОТГ розглянула кілька варіантів її перепрофілювання. Варто зазначити, що на той момент лікарня перебувала в катастрофічному стані. Громада провела деякі найнеобхідніші ремонти, відновила ліквідовану ліцензію на провадження медичної практики та залучила на роботу лікарів. Проте, з огляду на вимоги Національної служби здоров’я України, заклад не зміг підписати пакет у рамках ПМГ (Програма медичних гарантій), лише пакет первинної медичної допомоги. Згодом на базі цього закладу відкрили комунальну установу «Центр надання соціальних послуг». До нього перейшли майже 20 працівників колишньої лікарні, а 15 працівників пенсійного віку відправили на пенсію. Зараз Центр надає широкий спектр послуг: від фізичної реабілітації до організації дозвілля жителів громади. З медичних послуг тут наявні лікувальна фізкультура, рентгенологічні дослідження, електрокардіографія, лабораторні обстеження тощо. Отже, послуги лікарні з медичних перетворилися на соціально-медичні. Цей заклад тепер підпорядковується відділу соціальних послуг Вапнярської громади, хоча в ньому і працюють сімейний лікар та чотири медсестри. Вартість утримання центру сягає 2 млн грн на рік, у 2,5 рази менше, ніж коштувала бюджету колишня лікарня. У найближчих планах громади — створення на базі територіального центру цілодобового закладу паліативної допомоги, який із часом зможе розраховувати на державне фінансування.

Висновок

Непросте питання: “а чи потрібні громадам невеликі лікарні?” є радше риторичним. Не варто шукати на нього простих відповідей. Правильну відповідь можна знайти лише після комплексного аналізу потреб населення, усіх загрозита можливостей, сильних і слабких сторін. Така відповідь має ґрунтуватися на реальних даних, а не на теоретичному баченні деяких людей чи їхніх політичних амбіціях. Водночас наріжним каменем має бути побудова інтегрованої системи ОЗ, що всебічно дбає про потреби людини з допомогою широкої міжсекторальної взаємодії кваліфікованого персоналу з різних напрямів.