Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров'я

МОЗ планував розпочати реформу системи охорони здоров'я ще влітку цього року. Але перенесення розгляду парламентом ключових законопроектів на осінь відтермінувало початок змін на наступний рік.

Та навіть з 1 січня одночасно по всій країні раптових змін очікувати не варто. Пацієнти мають обрати лікаря, а ось самим лікарям і медичним закладам потрібно провести більш копітку роботу. Задля того, щоб пацієнти обрали саме їх.

У МОЗ вважають, що якість медичної допомоги на первинній ланці буде зростати поступово, відповідно до того, як центри первинної медико-санітарної допомоги будуть приєднуватися до нової системи. Які умови повинна виконати «первинка», щоб мати право на гроші з держбюджету, чи буде держава сплачувати більше за медичне обслуговування кожного пацієнта, і що вимагати громадянам у регіонах від місцевої влади, щоб отримати якісну медичну допомогу – про це в інтерв'ю Укрінформу розповів заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк.

Процес реформування буде поступовим

- Що саме з 1 січня зміниться на первинній ланці?

- Для запуску реформи з 1 січня потрібно було ухвалити закон (закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» – ред.) у травні або липні цього року. Зараз строки зсунуті, й у нас немає мети прив'язуватися до дат. Я думаю, Президент підпише закон до кінця листопада, і у нас буде залишатися мало часу до новорічних свят. Тому, безумовно, ми не будемо перенапружувати медичні заклади і вимагати від них реформи саме 1 січня. Потрібно, щоб усі медзаклади увійшли в реформу без потрясінь, без того, щоб який-небудь заклад залишився без фінансування з технічних причин. Дати, коли розпочнуться ті чи інші етапи реформи, будуть оголошені пізніше.

Для первинної ланки з 1 січня спочатку буде діяти звична модель фінансування. З певної дати вони зможуть отримувати кошти за кожного пацієнта, який уклав угоду з лікарем і якого внесли в електронний реєстр. Тариф на кожного пацієнта залишається незмінним: базова ставка на людину вікової категорії 18-39 років – це 370 грн. Для інших категорій будуть діяти коефіцієнти. Зараз ми займаємося перерахунком, тому що, оскільки реальні проплати за пацієнтів розпочнуться пізніше, то нам потрібен бюджет не на 12 місяців, а на менший строк. Але базова ставка залишається без змін.

- Що потрібно, щоб медзаклади почали працювати за новою схемою?

- Для того, щоб медичні заклади почали реформу, вони повинні мати змогу вносити дані в електронні реєстри, бути комунальними некомерційними підприємствами, а лікарі, які забажають проводити приватну практику – фізичними особами підприємцями, і укласти договір з Національною службою здоров'я.

- Коли буде створена Національна служба здоров'я?

- У зв'язку зі змінами до другого читання законопроекту, який проголосувала Верховна Рада, стало більше процедур, які потрібно пройти для створення Національної служби здоров'я. У нас були певні особливості цієї служби, вписані прямо в текст, це дозволяло її швидше запустити. Наприклад, було призначення голови Нацслужби здоров'я, замість конкурсу. Тепер буде проводитися конкурс на голову Нацслужби, і це займе кілька місяців часу. За попередніми розрахунками – мінімум три місяці.

Ми плануємо, що в середині 2018 року почнуться перші проплати за пацієнтів, списки формувати можна буде раніше.

- Тим лікарям, які захочуть вести приватну практику на первинній ланці, теж потрібно виконати певні умови. Які вони?

- Для лікарів, які вирішать стати фізичними особами підприємцями (ФОП), буде спрощене ліцензування, їм буде простіше відкрити приватну практику. Але це не означає, що понизяться умови якості. Умови якості будуть достатньо високими і будуть забезпечуватися в договорі. Сама ліцензія потрібна для того, щоб укласти договір з Національною службою здоров'я та отримувати проплати за пацієнтів. Але, щоб НСЗУ заключила договір, приватнику потрібно буде мати приміщення, обладнання, щоб людина, яка до нього звертається, мала певний рівень сервісу. Зрозуміло, що в ці стартові умови потрібно вкластися – знайти приміщення, закупити все необхідне обладнання. Ми рахували, що максимальне устаткування амбулаторії коштує близько 100 тисяч гривень. Якщо лікар приймає рішення не бути найманим працівником, а стати фізичною особою підприємцем, то в нього буде залишатися більше коштів.

Щоб отримати ліцензію, потрібно подати ліцензійну справу до МОЗ, і ми швидко її розглянемо. Ми зробили мінімальний перелік документів, головним з яких буде документ про освіту. Раніше, для того щоб отримати ліцензію, потрібно було підготувати приміщення, і ліцензуватися разом із приміщенням, і це спричиняло багато проблем. Тому ми прибрали з умов ліцензування вимогу про наявність приміщення. Але до приміщення буде низка вимог. Таким чином лікар отримує ліцензію, спокійно шукає собі приміщення. Для того, щоб укласти договір з Нацслужбою здоров'я, у нього повинен бути, наприклад, кабінет для вакцинації, необхідне устаткування.

- Я особисто зіштовхнулася з тим, що деякі дільничні терапевти комунальних поліклінік у Києві вже заздалегідь збирають дані пацієнтів – ідентифікаційні коди, дані паспортів, не заповнюючи декларацію.

- Поки ще не всі заклади приєднані до реєстру, і оплата за пацієнтів ще не йде, тому до реформ ці речі поки що не мають стосунку. Лікарі просто готуються. Через те, що прийняття реформи постійно відкладалося, зараз є певний ажіотаж, всі очікують, а технічно процес поки не розпочинається. Тому дійсно по країні почалися такі процеси, як записування пацієнтів олівцем на папірець, і так далі, щоб коли вже приписна кампанія розпочнеться, перенести ці дані. Насправді, зробити це не можливо без присутності пацієнта і його живого підпису. Дані пацієнта спочатку вносять у реєстр, а тільки потім роздруковують декларацію, і він ії підписує. Але деякі лікарі складають списки пацієнтів, можливо є якісь усні домовленості з пацієнтами.

Але приймати рішення – з яким лікарем підписувати декларацію – буде пацієнт. І лікар не може йому відмовити, бо по закону в нього немає на це підстав, окрім ситуацій, коли в нього вже набирається більше 2 тисяч пацієнтів.

У договорі медичного закладу з Нацслужбою здоров'я буде обов'язково додаток, в якому буде прописано, де пацієнтам надається допомога вночі, у вихідний або святковий день, або якщо лікаря немає на місці. Тобто це відповідальність медзакладу – домовитися з іншим медзакладом, лікарем та вказати його адресу. І ця інформація завжди повинна бути в самому медзакладі на видному місці, щоб завжди пацієнти знали, куди звертатися.

Також у кожному медзакладі, який перейшов на нову систему роботи, буде емблема Національної служби здоров'я.

Зараз у системі eHealth зареєстровано майже 600 медзакладів первинної допомоги з більш ніж 1000, вони вже занесли свої дані й ідентифіковані в системі. Також триває процес внесення туди даних про лікарів, після чого почнеться внесення даних про пацієнтів. Ця система працює в пілотному режимі, але вона повністю функціональна.

- Багато питають, як знайти фахівця первинки, якщо людина не хоче обслуговуватися в комунальному медзакладі чи у конкретного лікаря. Чи будуть доступні реєстри лікарів?

- Зараз ми попросили регіональні управління охорони здоров'я в різній доступній формі надавати пацієнтам інформацію про вибір лікарів. Дехто вже формує списки лікарів, які працюють у районах. Сам реєстр лікарів у системі eHealth – це технічний бухгалтерський документ, який необхідний для ідентифікації лікаря і пацієнта, щоб точково платити туди, де була надана медична послуга.

- На 2018 рік на первинну допомогу визначено тариф в 370 грн за людину в рік. Він буде зростати в подальшому?

- Це залежить від можливостей бюджету. Раніше ми говорили про 210 грн на рік, зараз базовий тариф – 370 грн. Він буде діяти в 2018 році. На 2019 рік планується 450 грн. На пацієнтів похилого віку і дітей будуть діяти відповідні коефіцієнти. Маю надію, що тариф буде постійно зростати з ростом економіки. Це такий орієнтир, що ми будемо впевнені, що нормально платимо своїм лікарям. Не кажу, що багато, але нормально. У Великобританії сімейні лікарі – забезпечені люди, у нас це буде вище середньої зарплати в Україні. На 2020 рік ми хотіли б вийти на тариф 500 грн на рік. Такий тариф може зацікавити і приватні медзаклади.

Але з 2020 року є сенс рухатися не просто у бік збільшення тарифу, а його диференціації. Наприклад, введення додаткових мотиваційних коефіцієнтів. Наприклад, лікар отримає бонус, якщо у нього стовідсотково виконується календар щеплень або менше направлень на вторинну ланку, менше викликів швидкої серед його пацієнтів. Така система бонусів добре працює в Естонії, є і в інших країнах. Це допомагає підвищувати якість по цільових пріоритетах, які ставить держава.

- Раніше йшла мова про те, що приватні медзаклади також зможуть укладати договори з Нацслужбою здоров'я. Але 370 грн на рік, що пропонує держава, і 400 грн за візит до терапевта в приватній клініці в Києві – це суттєва різниця.

- Тут можна провести аналогію з басейном: приватний медзаклад бере плату за одне відвідування, а ми платимо за абонемент на рік. Тому приватні клініки, беручи гроші за кожен візит, мають невелику кількість пацієнтів, вони вимірюються сотнями або десятками. В моделі, яку ми пропонуємо – у людини «абонемент», і цих людей багато. Тому приватним клінікам потрібно прийняти рішення – хочуть вони підлаштовуватися під цю модель чи ні. Більшість великих мереж будуть дивитися як піде процес, і рахувати. Якщо приватна клініка прийме рішення працювати з державою, вона повинна буде працювати за тими самими правилами, що і державні, і комунальні медзаклади. Для держави не має значення форма власності. Якщо на дверях медзакладу буде емблема Національної служби здоров'я, пацієнт знає, що там є стандартний перелік, і він за нього не платить додатково.

Ми можемо ввести перелік окремих додаткових послуг, за які можна брати плату. Але це не будуть послуги, притаманні для сімейного лікаря. Наприклад, огляд для влаштування на роботу кухарем чи масаж, чи додаткова терапія – за це можна заплатити. У цьому переліку буде чітко прописано, за що лікар первинної ланки може брати плату. Але в перший рік цього не передбачено. Те, що притаманно для роботи сімейного лікаря, покривається абонплатою у 370 грн.

- Багато людей мають приватну або корпоративну страховку, якою також передбачені послуги первинної ланки. Вони також платники податків, їм потрібно заключати угоди з лікарем первинки, щоб інформація про них була внесена до загального реєстру?

- Думаю, що коли система запрацює, приватні страховики виключать первинну медичну допомогу зі своїх страхових планів. Вони можуть у своїх приватних планах додавати інші послуги: масажі, різні довідки чи певні профогляди, які не будуть покриватися з державного бюджету. Або такі види послуг, як стоматологія на первинній ланці, УЗД на первинній ланці. Якщо десь на первинній ланці це є, то приватна страховка може це покривати. Мій прогноз: по мірі введення в дію програми медичних гарантій, яка в частині «первинки» запрацює з наступного року, приватна страховка виключить зі своїх планів усе, що в неї (держпрограму медичних гарантій – ред.) входить, і залишить тільки те, чого там немає.

- Робота первинної ланки по різному організована у великих містах і в селах.  Якою має бути організація первинної допомоги в об'єднаних тергромадах, регіонах. Що людям вимагати від місцевих органів влади?

- Коротка відповідь – доступу. Стандарт допомоги буде один для всієї країни, незалежно від того, в селі надається допомога чи в місті. Тарифи на це будуть однакові, незалежно від сіл і міст. Різниця між селом і містом буде в доступі: скільки часу пацієнту потрібно буде добиратися до свого лікаря, в яких умовах знаходиться лікар, чи є у нього, де працювати – це задача об'єднаних територіальних громад і місцевих органів влади. У різних громад різні умови і різні можливості: десь можна забезпечити пішу доступність до лікаря, десь потрібно їхати на машині. Держава повинна відповідати за забезпечення якості, стандарту по всій країні. Громада повинна відповідати за те, чи розбита дорога до лікаря, і на чому туди людина їде – на підводі, чи туди їде маршрутка. Це не вирішує МОЗ чи Мінрегіонбуд, це вирішує місцева влада. Коли ухвалять закон щодо сільської медицини, буде відповідна програма, також у тергромад є власні кошти. І забезпечити ці можливості для лікаря і пацієнта – їх завдання у наступному році.

- Як будуть працювати медзаклади «первинки», які не встигнуть перейти на нову систему?

- Зараз у бюджеті на первинну ланку передбачено 13,28 млрд грн. Частина піде як субвенція, і це буде базовий рівень фінансування. Частина – за договорами медзакладів з Нацслужбою здоров'я.

Медзаклади зможуть зробити цей перехід поступово до кінця року. Держава нікого не буде змушувати. Вони будуть залишатися на старій схемі фінансування, на субвенції. Коли медзаклади будуть поступово виконувати всі вимоги – комп'ютеризація, автономія, під'єднання до мережі, укладання договорів, вони отримають розпізнавальний символ. Пацієнти будуть знати, що тут можна обрати лікаря, і є певні стандарти допомоги. Якщо такого символу Нацслужби здоров'я немає, це означає, що там нічого не змінилося, у медзакладі жива черга, папери, і пацієнти приписані до лікаря, а не обирають його. Це означає, що медзаклад не готовий переходити на нову форму роботи. Але це не означає, що він не працює. Хто захоче, може звернутися і до таких закладів. Я впевнений, що у тих закладів, які переорієнтуються на нову систему, якість лікування, якість обслуговування буде динамічно зростати, і ми ці зміни на собі відчуємо.